AUFNAHME

Hintergrundinfos & Beziehung

DE - Intake Form (background information) - include contact data

Persönliche Daten

Vorname

Nachname

Titel

Bevorzugte Name

Wie möchten Sie in den Sitzungen angeprochen werden?

Per Sie

Per du

Zusätzliche Info zu Personalpronomen

Geburtsdatum

Kontaktinformationen

Tel. / Handynummer

Adresse

Adresszeile 1

Adresszeile 2

Stadt

Bundesland

Postleitzahl

Land

Information zur Beziehung

Name von Partnerin bzw. Partner

Geburtsjahr von Partner*in bzw. Partner

Seit wie lange sind Sie ein Paar?

Seit wie lang sind Sie verheiratet?

Welche der folgenden Aussagen beschreibt Ihre Beziehung am besten?

Monogamous

Polyamarous

Other

Weitere erläuternde Informationen

Informationen über weitere Partner*innen (die nicht an den Therapiesitzungen teilnehmen). Klicken Sie auf das Plussymbol (rechts) um weitere hinzuzufügen.

Name	Geburtsjahr

Informationen über die oder den verstorbene(n) Partner*in

Name

Todesjahr

Bitte geben Sie unten die Daten (Name und Geburtsdatum) aller Ihrer Kinder ein. Verwenden Sie das "Plus"-Symbol auf der rechten Seite, um ein Kind hinzuzufügen.

Namen der Kinder

Name	Geburtsjahr

Eheanamnese

Wie viele Male waren Sie schon verheiratet?

In welchem Alter waren Sie zum ersten Mal verheiratet?

Subjektive Qualität Ihrer derzeitigen Beziehung

Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 bis 10 an, wie glücklich Sie in Ihrer Beziehung sind, wobei 0 der schlechteste Wert und 10 der beste Wert ist (am glücklichsten)

Ist Ihre Beziehung etwas, über das Sie in unseren Sitzungen sprechen möchten?

Yes

Weitere Fragen zur Beziehungsqualität

Die folgenden Fragen beziehen sich auf die Qualität Ihrer Beziehung. Bitte beantworten Sie sie mit einer Skala 0-4 wie folgt:

0 = Stimmt nie;
1 = Stimmt selten;
2 = Stimmt manchmal;
3 = Stimmt meistens;
4 = Stimmt immer.

Fragen über die Zugänglichkeit Ihrer Partnerin oder Ihres Partners für Sie

Ich bekomme die Aufmerksamkeit meiner Parterin oder meines Partners leicht (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Mein(e) Partner*in ist emotional gut zugänglich, und es ist leicht, mit ihr bzw. ihm eine emotionale Verbindung aufzubauen (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Mein(e) Partner*in zeigt mir, dass ich bei ihr bzw. ihm an erster Stelle komme (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Mein(e) Partner*in kümmert sich darum, dass ich mich in dieser Beziehung nicht einsam oder ausgesperrt fühle (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Ich kann meine tiefsten Gefühle mit meiner Partnerin bzw. meinem Partner teilen und er bzw. sie wird zuhören (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Fragen über Ihre Zugänglichkeit für Ihre Partnerin bzw. Ihren Partner

Es ist leicht für meine(n) Partner*in meine Aufmerksamkeit zu bekommen (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Ich bin emotional gut zugänglich, und es ist leicht für meine(n) Partner*in mit mir eine emotionale Verbindung aufzubauen (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Ich zeige meiner Partnerin bzw. meinem Partner, dass sie bzw. er bei mir an erste Stelle kommt (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Ich kümmere mich gut darum, dass sich mein(e) Partner*in in dieser Beziehung nicht einsam oder ausgesperrt fühlt (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Mein(e) Partner*in kann mit mir seine tiefsten Gefühlen teilen und ich werde zuhören (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Fragen über die Bereitschaft Ihrer Partnerin bzw. Ihres Partners Sie zu unterstützen

Wenn ich Zuwendung und Trost brauche, wird mein(e) Partner*in da sein (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Mein(e) Partner*in regiert auf Signale, dass ich ihre bzw. seine Nähe brauche (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Es ist tröstlich zu merken, dass ich mich auf meine(n) Partner*in stützen kann, wenn ich ängstlich oder unsicher bin (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Auch wenn wir streiten oder unterschiedlicher Meinung sind, weiß ich, dass ich meiner Partnerin bzw. meinem Partner wichtig bin und wir einen Weg finden werden, zusammen zu kommen (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Wenn ich eine Bestätigung brauche, wie wichtig ich für meine(n) Partner*in bin, kann ich sie auch bekommen (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Fragen über die Bereitschaft Ihrer Partnerin bzw. Ihres Partners Sie zu unterstützen

Wenn mein(e) Partner*in Zuwendung und Trost braucht, werde ich werde da sein (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Ich regiere auf Signale, wenn mein(e) Partnerin meine Nähe braucht (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Ich bin da, um meine(n) Partner*in zu stützen und zu trösten, wenn sie bzw. er ängstlich oder unsicher ist (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Auch wenn wir streiten oder unterschiedlicher Meinung sind, zeige ich meiner Partnerin bzw. meinem Partner, dass sie bzw. er mir wichtig ist und dass wir einen Weg finden werden, zusammenzukommen.

Wenn mein(e) Partner*in eine Bestätigung braucht, wie wichtig sie bzw. er für mich ist, ich sorge dafür, dass sie bzw. er diese auch bekommt.

Fragen darüber, wie emotional verbunden, Sie mit Ihre(r) Partner*in sind

Ich vertraue meine(n) Partner*in zutiefst und fühle mich wohl, in ihrer bzw. seiner Nähe zu sein (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Ich kann meiner Partnerin bzw. meinem Partner fast alles anvertrauen (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Ich bin spüre, auch wenn wir nicht zusammen sind, unsere Verbundenheit miteinander (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Ich weiß, dass für mein(e) Partnerin meine Freuden, Schmerzen und Ängste alle wichtig sind (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

ich fühle mich meiner Partnerin bzw. meinem Partner gegenüber sicher genug, um mich ihr bzw. ihm gegenüber emotional zu öffnen (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Fragen darüber, wie emotional verbunden, Ihr(e) Partnerin* mit Ihnen ist

Mein(e) Partner*in vertraut mir zutiefst und fühlt sich wohl, in meiner Nähe zu sein (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Mein(e) Partner*in kann mir fast alles anvertrauen (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Mein(e) Partner*in ist von unserer Verbindung zueinander überzeugt, auch wenn wir nicht zusammen sind (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Mein(e) Partner*in weiß, dass ich ihre bzw. seine Freuden, Schmerzen und Ängste für mich alle wichtig sind (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

Mein(e) Partner*in fühlt sich mir gegenüber sicher genug, um sich mir gegenüber emotional zu öffnen (0 = stimmt nie, 4 = stimmt immer)

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Persönliche Daten

Kontaktinformationen

Demographische Informationen

Information zur Beziehung

Informationen über die oder den verstorbene(n) Partner*in

Eheanamnese

Subjektive Qualität Ihrer derzeitigen Beziehung

Weitere Fragen zur Beziehungsqualität

Fragen über die Zugänglichkeit Ihrer Partnerin oder Ihres Partners für Sie

Fragen über Ihre Zugänglichkeit für Ihre Partnerin bzw. Ihren Partner

Fragen über die Bereitschaft Ihrer Partnerin bzw. Ihres Partners Sie zu unterstützen

Fragen über die Bereitschaft Ihrer Partnerin bzw. Ihres Partners Sie zu unterstützen

Fragen darüber, wie emotional verbunden, Sie mit Ihre(r) Partner*in sind

Fragen darüber, wie emotional verbunden, Ihr(e) Partner*in mit Ihnen ist

Fragen darüber, wie emotional verbunden, Ihr(e) Partnerin* mit Ihnen ist