Datenerfassung

Antrag auf KOSTENZUSCHUSS (ÖGK)

DE - Antrag auf Kostenzuschuss - ÖGK

Famlienname

Vorname

Versicherungsnummer

Anschrift

Berufstätigkeit

Nein

Beschäftigt bei (Dienstgeber/in Dienstort)

Laufende psychiatrische Behandlun

Nein

Name der Fachärztin/des Facharztes:

Aktuelle Medikation im Zusammenhang mit psychischen Störungen, verabreicht durch Fachärztin/Facharzt/Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin

Krankenstände im Zusammenhang mit der psychischen Erkrankung binnen der letzten zwei Jahre/vor der Erstantragstellung *: (wenn ja, bitte nähere Angaben zu Zeitrahmen und Diagnose, sofern bekannt)

Stationäre Aufenthalte im Zusammenhang mit der psychischen Erkrankung binnen der letzten zwei Jahre *: (wenn ja, bitte nähere Angaben zu Institution und Zeitrahmen)

Stichworten zu den Belastungsfaktoren in Ihrem Leben, die eine Auswirkung auf bzw. zu der psychischen Erkrankung geführt haben (z.B. körperl. Erkrankungen/Krankheitsbeginn insbesondere familiäre Aspekte, traumatische Ereignisse, Drogen-/ Medikamentenabusus)

Angaben zu Symptome der Erkrankung und deren Intensität, z.B. wenig Freude am Leben; regelmässige Durchschlafschwierigkeiten; kaum Appetit

Was sind Ihre Ziele für die Therapie?